Navegar por la fascia profunda del Gluteus Maximus y la Fascia Lata analizando los efectos de la cicatriz. St Andrews Intensive Dissection Workshop 2015

Motivado por el trabajo de Stecco et al (2013) sobre el glúteo máximo (GMax) a partir del que concluyeron que la cintilla iliotibial es un refuerzo de la fascia lata que no puede ser separada de ella, continuándose hacia el interior con el septo intermuscular lateral que separa el cuadriceps de los isquitibiales y añadiendo además que el GMax presenta una importante inserción en la fascia lata, tan amplia que la cintilla iliotibial podría considerarse un tendón de inserción del GMax, decidíir en busca de estas afirmaciones y ver hasta que punto la cicatriz de la operación para la prótesis de cadera de William modificaba o afectaba a esta organizaciónn descrita por los italianos.

 

El abordaje de este proyecto desde desde una perspectiva integral de la fascia me llevó a buscar un principio alejado del GMax, distal, así que la primera tarea fue diferenciar la fascia crural.

 

Mientras mi escalpelo viajaba entre la la fascia crural y la aponeurosis del gastrocnemio, creando volumen, rompiendo conexiones, dando perspectiva bidimensional desde el momento que la separación convertía la unidad en partes, de vez en cuando un despiste, el más ligero cambio en la orientación de la hoja del escalpelo creaba una ventana al epimisio del músculo. Creedme que cuando esto ocurre, me duele en el alma, porque lo último que queremos es romper la contuniuidad. Tampoco queremos crear nada, aunque en cierto modo, cada vez que iniciamos un proyecto, es como si esculpiéramos e inmortalizáramos la historia anatómica que nos cuenta William.

 

Al llegar a los rectináculos de la rodilla, a pesar de ser cuidadoso, tan solo conseguí un pequeño cordón plano, tan frágil que una maniobra algo brusca para liberar más tarde el GMax del sacro, hizo que destruyera la conexión. Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!.

 

A medio camino, en la región del muslo, continue hacia el interior siguiendo el septo intermuscular lateral que separaba el cuadriceps de los isquitibiales. Aquí solté el bisturí. En esta región hay muchas estructuras que puedo dañar, así que tomé unas tijeras con punta. Estas serían suficientes para poder desvelar la suspensión del nervio ciático en medio de un abrigo de tejido conectivo areolar y adipocitos.

 

Netter lower limb anatomy

 

Mientras mis manos lo palpaban, cerré los ojos. Podía imaginar cómo el nervio ciático y sus ramas de suspensión (las ramas laterales las formaban los vasos sanguíneos y ramificaciones nerviosas a modo de “ligamentos”) comparten espacio durante el movimiento y la contracción muscular. El tejido nervioso y sus envolturas fasciales están expuestas al movimiento, a la tensión, a la compresión. Acababa de romper las relaciones entre miofascia y neurofascia para dar forma a una bella triangulación de vasos y nervios para mantener el equilibrio y la sinergia de los sistemas. Qué suerte poder estar aquí para ver, sentir y volver a vivir esta experiencia.

 

Acababa de romper las relaciones entre miofascia y neurofascia para dar forma a una bella triangulación de vasos y nervios para mantener el equilibrio y la sinergia de los sistemas. Qué suerte poder estar aquí para ver, sentir y volver a vivir esta experiencia

 

La idea al llegar al GMax era intentar seguir por la lámina superficial de la fascia toracolumbar (FTL). Esta tarea fue imposible y tuvimos que tomar una decisión napoleónica, dividir para poder avanzar… . Esto nos dio una perfecta orientación para analizar el estado y consecuencias de la cicatriz de la operación prótesis de cadera de William.

 

Los secretos más guardados y jamás revelados sobre la cicatriz en la cadera de William:

Al llegar al tensor fascia latae, deslizando mis manos entre las diferentes láminas de fascia profunda de su muslo (fascia lata) fui encontrando lo que podríamos llamar “los dedos del corazón” que acariciaban los míos según iba avanzando entre el GMax y el gluteus medius.

 

El nervio y la arteria glútea superior junto con el pudendo fueron acariciando las puntas de mis dedos. Podía imaginar (después de un haber revisado a fondo un par de atlas de anatomía para tener el mapa en mi cabeza) como salían de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por encima del piriforme para venir al encuentro de mis dedos y viajar hasta los músculos glúteo medio, glúteo menor y tensor de la fascia lata. O cómo la arteria y el nervio glúteo inferior salían también por la escotadura ciática mayor pero por debajo del músculo piriforme, próximos al nervio ciático y al nervio cutáneo posterior del muslo para legar hasta el músculo glúteo mayor.

 

Gluteal region anatomy detail

 

El majestuoso nervio ciático, inconfundible por su tamaño era como un badén en medio de todo aquel entramado fibroso perfectamente desorganizado que mi mano exploraba. Podría pasar horas navegando por estas aguas empapándome se sensaciones.

 

La maniobra fue la misma en el lado derecho, pero en medio de todo esto había algo distinto. Esto no es como en la izquierda…, “can you feel that?” (¿puedes sentir eso?) – dijo Patricia girando rápidamente su cabeza al tiempo que ponía cara de sorpresa acompañado de un “But what the h..l, it’s the scar tissue that goes into the hip capsule” (pero ¡qué demonios! es el tejido cicatrizado que llega hasta la cápsula articular”). En ese momento recordé la cirugía de cadera a la que gracias a la Dra. Galadí pude asistir el año pasado en Granada con Sergio Ballesteros. Repasé mentalmente los pasos. Gracias a ella tenía el antes, y ahora con William el después para poder trazar un camino entre ambos a partir de lo que los tejidos nos iban a contar.

 

Por ejemplo, la cara interna de la cintilla iliotibial (ITT) del lado derecho mostraba un patrón de organización de las fibras cruzado, pero con un espaciado mayor entre las horizontales, mientras que el lado izquierdo presentaba un entramado denso, espeso, mucho más compacto y de mayor firmeza, seguramente fruto de que nuestro amigo y farero escocés cargaba todo su peso en la pierna izquierda desde que le pusieron la prótesis. Solo unos años, pero suficiente para crear adaptaciones que su tejido fascial intentaba compensar a cada paso, en cada respiración y con cada movimiento.

 

GMax + ITT + Crural Fascia. Dibujo Ibai López

GMax + ITT + Crural Fascia. Dibujo Ibai López

 

No se cómo pero recordé que teníamos una balanza de resorte con la que habíamos pesado la fascia superficial de William, así que corrí a por ella e introdujimos en una bolsa con ayuda dela Dra. Albina Tamalonis de New York, las dos estructuras que acabábamos de diferenciar. ¡¡El conjunto de GMax + ITT + Crural Fascia de ambos lados pesaba 5 pounds (2,5kg)!!

 

Cinco kilos encargados de la estabilidad y el movimiento de William continuándose hacia los pies y llegando con el dorsal hasta la cintura escapular para hacer posible ese rasgo que nos da independencia, autonomía y libertad: la marcha humana.

 

Terminé el día en la West Sands Bech procesando toda la información que había recibido mojando mis pies en el “fresco” mar del norte y anotando unas ideas que asaltaron mi cabeza mientras atravesábamos el campo de golf para llegar hasta la arena. Fiona y Ana fueron más allá y en vez de mojarse los pies se dieron un chapuzón en el mar del Norte (que estaría a unos 12º según Fiona).

Writing at the  West Sand Beach

Mañana como es domingo hacemos pausa en el laboratorio, así que volveremos con nuevas aventuras anatómicas el lunes a la hora del te.

Un abrazo escocés 😉

 

Bibliografía

Stecco A, Gilliar W, Hill R, Fullerton B, Stecco C. (2013) The anatomical and functional relation between gluteus maximus and fascia lata. J Bodyw Mov Ther 17(4):512-7.

Relaciones anatómicas y funcionales entre el gluteus maximus y la fascia lata

¿Hay mejor manera de empezar la semana que revisando un estudio sobre las relaciones anatómicas y funcionales entre el gluteus maximus y la fascia lata?. Vamos allá:

Stecco A, Gilliar W, Hill R, Fullerton B, Stecco C. (2013) The anatomical and functional relation between gluteus maximus and fascia lata. J Bodyw Mov Ther 17(4):512-7.

Abstract:

Partiendo de la falta de acuerdo existente en la actualidad con respecto a las inserciones distales del músculo gluteus maximus (GMax), y más concretamente sus inserciones en la cintilla iliotibial y el septo intermuscular, los autores procedieron a diseccionar 6 cadáveres (4 formas masculinas y 2 formas femeninas) con una edad media de 69 años.

Posterior view of the left GMax and its fascia. In A: the deep fascia is adherent to the superficial surface of the GMax muscle thanks to the presence of many inter muscular septa (...). In B: the GMax was cut and reflected distally and laterally. It is evident that there is a deep fascia (highlighted with an asterix) that is adherent to the inner surface of the GMax. This fascia creates a plane of gliding between the GMax and the underlying structures.

Posterior view of the left GMax and its fascia. In A: the deep fascia is adherent to the superficial surface of the GMax muscle thanks to the presence of many inter muscular septa (…). In B: the GMax was cut and reflected distally and laterally. It is evident that there is a deep fascia (highlighted with an asterix) that is adherent to the inner surface of the GMax. This fascia creates a plane of gliding between the GMax and the underlying structures. (http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2013.04.004)

Sus hallazgos les llevaron a concluir que la cintilla iliotibial es un refuerzo de la fascia lata que no puede ser separada de ella, continuándose hacia el interior con el septo intermuscular lateral que separa el cuadriceps de los isquitibiales. Observando que en todos los sujetos el GMax presentaba una importante inserción en la fascia lata, tan amplia que la cintilla iliotibial podría considerarse un tendón de inserción del GMax.

A: Anterior view of a right thigh (knee joint at right side) showing the myofascial origin of the vastus lateralis muscle from the inner surface of the fascia lata. B: Posterior view of a right thigh showing the myofascial origin of the biceps femoris muscle from the inner surface of the fascia lata. C: Medial view of the right thigh showing the continuity between the perimysium of the vastus medalis and the fascia lata. (http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2013.04.004)

A: Anterior view of a right thigh (knee joint at right side) showing the myofascial origin of the vastus lateralis muscle from the inner surface of the fascia lata. B: Posterior view of a right thigh showing the myofascial origin of the biceps femoris muscle from the inner surface of the fascia lata. C: Medial view of the right thigh showing the continuity between the perimysium of the vastus medalis and the fascia lata. (http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2013.04.004)

Esta inserción fascial del GMax podría explicar la transmisión de fuerzas  desde la fascia toracolumbar a la rodilla.

 

Valoración personal:

La relación entre fascia y transmisión de fuerzas es un concepto en ocasiones difícil de visualizar y comprender.

Esta idea ya fue descrita para la contracción del cuadriceps que resulta en un engrosamiento del músculo con el consecuente efecto “empuje” sobre las paredes de la fascia lata que lo envuelven (Poterfield & De Rosa 1998). Esta acción supone un aumento en la tensión de los tejidos de la fascia lata contribuyendo a la estabilidad de rodilla y cadera, ayudando así a entender importancia de la fascia en la transmisión de fuerzas.

La cintilla iliotibial es un refuerzo de la fascia lata que sirve como tendón para el tensor fascia latae y el GMax (Benjamin 2009) siendo lugar habitual de lesiones por sobreuso en ciclistas y corredores, por lo que es interesante poder prevenir o recuperar este tipo de lesiones a partir de lo que nos aportan estas nuevas perspectivas de la anatomía funcional para un movimiento clave como es la transmisión de fuerzas desde la fascia toracolumbar a la rodilla.

“(…) la cintilla iliotibial es un refuerzo de la fascia lata que no puede ser separada de ella, continuándose hacia el interior con el septo intermuscular lateral que separa el cuadriceps de los isquitibiales (…)”.

¿ Que información nos aportan hallazgos como este a quienes trabajamos con el movimiento desde una perspectiva fascial?

Si somos capaces de interpretar correctamente los datos que la evidencia anatómica nos expone, a la luz de estos hallazgos, debemos reflexionar anatómicamente sobre la forma y el fondo de los ejercicios que vamos a realizar o proponer.

Es muy fácil nombrar un ejercicio, etiquetarlo con fascial, miofascial, liberación fascial, y otros derivados.

Nuestra tarea como profesionales que aportan ejercicios para la mejora, construcción y reconstrucción estructural está el convertir ese ejercicio en algo digno de ese nombre que le vamos a dar, y eso solo lo puede dar el conocimiento de la realidad anatómica.

Volviendo a la relación GMax-cintilla iliotibial-septo intermuscular-cuadriceps-isquiotibiales, a partir de los hallazgos de Stecco et al. , podemos mejorar la extensión de cadera de cualquier persona sin “atacar” a los músculos extensores que guardan relación con ella. Es decir, si realizamos un trabajo de liberación miofascial a nivel de tensor de la fascia lata o un trabajo de liberación fascial a lo largo de la cintilla iliotibial, reduciremos las restricciones a nivel de los tejidos que guardan relación con ellas, lo que aportará una mejora funcional del GMax e isquitibiales.

Esto ha sido todo por hoy, ahora está en tu mano reflexionar antes de hacer un ejercicio FASCIAL. Un abrazo y feliz semana.

 

Bibliografía:

Benjamin M (2009) The fascia of the limbs and back – a review. J Anat.214 (1):1–18.

Porterfield JA, DeRosa C (1998) Mechanical low back pain. Perspectives in functional anatomy. Philadelphia, PA:WB Saunders.

Stecco A, Gilliar W, Hill R, Fullerton B, Stecco C (2013) The anatomical and functional relation between gluteus maximus and fascia lata. J Bodyw Mov Ther 17(4):512-7.

Anatomía y biomecánica del gluteus maximus y la fascia toracolumbar en la articulación sacroiliaca

Hoy revisaremos este estudio:

Barker PJ, Hapuarachchi KS, Ross JA, Sambaiew E, Ranger TA, Briggs CA (2014) Anatomy and biomechanics of gluteus maximus and the thoracolumbar fascia at the sacroiliac joint. Clin Anat 27(2):234-40

Abstract:

A pesar de que los modelos biomecánicos predicen que la contracción del gluteus máximus (GMax) generará una fuerza compresiva sobre la articulación sacroiliaca (ASI), todavía hace falta un análisis morfológico así como una valoración más detallada de su anatomía funcional.

El objetivo de este estudio fue aportar nueva información sobre las inserciones proximales del GMax y valorar su capacidad para generar fuerza, incluyendo la fuerza de compresión  en la ASI. Para ello se estudiaron 11 extremidades de cadáveres embalsamados, documentando la orientación de los fascículos, longitud e inserción del GMax a su paso por la ASI.

Fascicle angles of GMax attachments (white arrows= mean values). GMed = Gluteus medius, TLF = Posterior layer of lumbar fascia (also to underlying erector spinae aponeurosis, ESA), LDSIL = Long dorsal sacroiliac ligament, STL = Sacrotuberous ligament).

Fascicle angles of GMax attachments (white arrows= mean values). GMed = Gluteus medius, TLF = Posterior layer of lumbar fascia (also to underlying erector spinae aponeurosis, ESA), LDSIL = Long dorsal sacroiliac ligament, STL = Sacrotuberous ligament). [Available at wileyonlinelibrary.com.]

Así mismo, de cada inserción se calculó su área de sección transversal perpendicular a sus fibras (physiological cross-sectional area – PCSA) a partir de su fuerza máxima estimada tanto en la ASI como en la  columna lumbar. En todos los especímenes los fascículos del GMax se originaban en la fascia del gluteus  medius, ilium, fascia toracolumbar (FTL), aponeurosis de los erector spinae, sacrum, coccyx, ligamentos sacroilíacos dorsales y sacrotuberosos.

Average PCSA of GMax attachments. (n = six cadavers, 11 sides). Error bars indicate standard deviation. GMe fascia = Gluteus medius, TLF/ESA = TLF/Erector spinae aponeurosis, ESA), LDSIL = Long dorsal sacroiliac ligament, STL = Sacrotuberous ligament).

Average PCSA of GMax attachments. (n = six cadavers, 11 sides). Error bars indicate standard deviation. GMe fascia = Gluteus medius, TLF/ESA = TLF/Erector spinae aponeurosis, ESA), LDSIL = Long dorsal sacroiliac ligament, STL = Sacrotuberous ligament).[Available at wileyonlinelibrary.com.]

La orientación del fascículo principal variaba entre 32º y 45º con respecto a la horizontal y una longitud media de 11 a 18 cm. La PCSA media del GMax fue de 26cm de la que un 70%  atravesaba la ASI. La predicción de la fuerza máxima que podría ser generada por todas las inserciones del GMax que cruzan cada ASI fue de 891N, de los cuales un 70% (702N) podría actuar perpendicularmente al plano de la ASI. La capacidad del GMax de generar momento extensor en los segmentos lumbares inferiores se estimó en 4N.

El GMax puede generar fuerza compresivas en la ASI a través de sus inserciones óseas y fibrosas. Esto puede ayudar a una transmisión efectiva de las fuerzas entre las extremidades inferiores y el tronco. 

Valoración personal:

La contracción del GMax genera una fuerza compresiva sobre la ASI creando lo que se conoce como cierre de fuerza además del cierre por forma dada la peculiar morfología de las superficies articulares del hueso coxal y del sacro. Esto es algo bien descrito hasta la fecha  (van Wingerden 2004, Vleeming 2007, Vrahas M 1995) y cabe destacar la interesante propuesta que hacen los autores en su afán por aportar nueva información sobre las inserciones proximales del GMax y valorar su capacidad para generar fuerza.

El GMax puede generar fuerza compresivas en la ASI a través de sus inserciones óseas y fibrosas. Esto puede ayudar a una transmisión efectiva de las fuerzas entre las extremidades inferiores y el tronco.

Sobre la morfología encontramos recopilaciones de estudios (Gibbons 2007) sentando las bases para la futura investigación y dando las primeras pinceladas sobre la anatomía clínica y función del “glúteo máximo sacro profundo”. Una interesante lectura para “introducir un nuevo rol del gluteus maximus en la estabilidad de la articulación sacroiliaca”.

La predicción de la fuerza máxima que sería capaz de generar el GMax a su paso por la ASI (70% – 702N) que los autores fueron capaces de estimar en cadaver es reveladora en cuanto al posible carácter estabilizador del músculo más potente del cuerpo humano en la región lumbopélvica, ayudando esto a comprender la importancia del re-fortalecimiento mediante el entrenamiento especifico en individuos con dolor lumbopélvico y justificando así  el importante papel del fortalecimiento de esta musculatura para la prevención del dolor.

 

Bibliografía:

Barker PJ, Hapuarachchi KS, Ross JA, Sambaiew E, Ranger TA, Briggs CA (2014) Anatomy and biomechanics of gluteus maximus and the thoracolumbar fascia at the sacroiliac joint. Clin Anat 27(2):234-40.

Gibbons S (2007) Clinical anatomy and function of psoas major and deep sacral gluteus maximus. In: Vleerning A et al. Movement, stability and low back pain. (2nd ed) Churchill Livingstone, Edinburgh, p95-102

van Wingerden JP, Vleeming A, Buyruk HM, Raissadat K (2004) Stabilization of the sacroiliac joint in vivo: verification of muscular contribution to force closure of the pelvis. Eur Spine J 13(3):199-205

Vleeming A, Stoeckart R (2007) The role of the pelvic girdle in coupling the spine and the legs: a clinical-anatomical perspective on pelvic stability. In: Vleeming A et al. Movement, stability and low back pain. (2nd ed) Churchill Livingstone, Edinburgh, p113-137.

Vrahas M, Hem TC ,Diangelo O et al (1995) Ligamentous contributions to pelvic stability. Orthopedics 18: 271-274.

Links de interés:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23959791

http://iicefs.org/es/blog/la-fascia-toraco-lumbar-descripcion-y-rol-en-la-estabilizacion-del-core