Un viaje por geografía anatómica de la membrana serosa que recubre la cavidad abdominopélvica y envuelve las vísceras: el peritoneo. St Andrews Intensive Dissection Workshop 2015

El viaje llegaba a su fin. Ayer fue para mi el último día en el laboratorio, y ¡qué mejor proyecto que embarcarme en un paseo por geografía anatómica de una membrana serosa, continua y envolvente como el peritoneo!.

 

Para poder trabajar en esta zona con total libertad, nos enfrentamos a otra situación de divide et impera que nos permitió obtener la imagen de William vascular-visceral y William estructural-neural

Divididos en dos mesas, Oliver se centró en las estructuras craneales mientras que la otra mesa el continuum en el contenido de la cavidad abdominopélvica acaparaba nuestra atención. El peritoneo, esa membrana serosa formada por dos hojas continuas que recubren la cavidad abdominopélvica y envuelven a las vísceras, tapiza tanto la superficie interna como a ciertas vísceras, pudiendose dividir en peritoneo parietal y peritoneo visceral.

 

Lo primero fue sentir con las manos, dibujar ellas los movimientos que ocurren en las diferentes visceras e interpretar la relación de estas con la parte estructural. Los movimientos debían ser cuidadosos, lentos, dejando que las articulaciones viscerales nos indicaran la ruta a seguir. Era difícil no fijarse en su vascularización e inervación sabiendo que el peritoneo parietal es sensible a la presión, al dolor, al calor y al frío, como lo es también el peritoneo visceral y los órganos que recubre.

 

Lo primero fue sentir con las manos, dibujar ellas los movimientos que ocurren en las diferentes visceras e interpretar la relación de estas con la parte estructural. Los movimientos debían ser cuidadosos, lentos, dejando que las articulaciones viscerales nos indicaran la ruta.

 

Poco a poco las manos fueron profundizando entre los pliegues, suave, sin ser bruscos, hasta llegar al mesenterio, la estructura que acompaña a los elementos vasculares y nerviosos que comunican el órgano con la pared posterior del abdomen. Ahí estaban, la aorta y la vena cava, al otro lado de esta membrana que se continuaba hacia cada milímetro de intestino conteniendo vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, grasa y nódulos linfáticos protegidos por tejido conectivo. Fascia est.

 

Siguiendo el peritoneo con ambas manos el laberinto de sus formas nos llevó hasta el omento mayor (epiplón mayor). Cuentan los libros de anatomía descriptiva que es un pliegue peritoneal grande, de cuatro capas, que cuelga como un delantal desde la curvatura mayor del estómago y la porción proximal del duodeno (Moore, 2013), pero mis manos solo fueron capaces de diferenciar dos con el material que disponíamos. Esto fue revelador y fascinante, poder “ser” omento mayor por un instante, interpretando el lenguaje braile visceral, el que cada órgano subyacente utiliza para responder ante los estímulos de estiramiento o los cambios químicos.

 

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Fue revelador y fascinante poder “ser” omento mayor por un instante, interpretando el lenguaje baile visceral, el que cada órgano subyacente utiliza para responder ante los estímulos de estiramiento o los cambios químicos.

 

Era el momento de tomar algunas referencias. Personalmente, me gusta localizar la arteria y la vena ileocólicas para seguir su recorrido hasta la arteria y vena mesentéricas superiores, buscar entonces la vena esplénica y dibujar entonces la vena mesentérica inferior en su camino hacia el colon descendente y sigmoide entrecruzándose con la arteria mesentérica inferior y sus ramificaciones.

 

Pasé tiempo, mucho más de lo que imaginaba con el duodeno, el páncreas, el bazo y sus relaciones vasculares y tisulares. Juntos forman un a Plaza Vascular y visceral entre L1 y L3 encargada de controlar y amortiguar los movimientos del diafragma a modo de cojín para el estómago que con su motilidad y peristaltismos inicia la comunicación con el páncreas para que comience la secreción exocrina del jugo pancreático en el duodeno; y la endocrina para que glucagón e insulina pasen a la sangre.

 

PANCREAS_DUODENO

 

Salí de mi abstracción cuando escuché la palabra duramater. Oliver tenía la membrana más exterior de las meninges intacta e in situ, ¡esto había que verlo!.

 

Gil guió entonces el avance por la aracnoides y la piamadre, hasta el cerebro, donde con detalle expuso cada una de sus partes, extendiéndose en el hipotálamo: la centralita que recibe información sobre el estado corporal para controlar la secreción de numerosas hormonas que controlan a su vez la secreción de la hipófisis.

 

Gil fue capaz de diferenciar y mostrarnos la glándula pituitaria (hipófisis). La pequeña glándula que se asienta en la silla turca (una cavidad horadada en la base del craneo, en el hueso esfenoides) y que se une al hipotálamo por el tallo hipofisario. Tenerla en mi mano hizo que un escalofrío recorriera mi cuerpo, me sentía insignificante y extremadamente sencillo ante la importancia de una estructura tan pequeña a la vista pero vital para el funcionamiento y homeostasis de nuestro organismo. Cada pieza es importante, y el más mínimo desequilibrio se percibe. Entonces, cuando quizás lo que se oye tan solo sean unas voces a lo lejos, se inician los procesos, los cambios, las adaptaciones… . Nada ocurre porque si en nuestro organismo, nada pasa sin una justificación, todo ha tenido un proceso, y los síntomas son la expresión física de las nuevas adaptaciones bioquímicas.

 

 Tener la glándula pituitaria en mi mano hizo que un escalofrío recorriera mi cuerpo, me sentía insignificante y extremadamente sencillo ante la importancia de una estructura tan pequeña a la vista pero vital para el funcionamiento y homeostasis de nuestro organismo.

 

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Cada pieza es importante, y el más mínimo desequilibrio se percibe. Entonces, cuando quizás lo que se oye tan solo sean unas voces a lo lejos, se inician los procesos, los cambios, las adaptaciones… .

 

El sonido de un timbre que pulsó Julian para llamar nuestra atención me recordó que mi tiempo en el laboratorio terminaba esa tarde, así que después de recoger y limpiar el material con el resto del grupo dediqué unos instantes para despedir a  William, Angelica, Mabel, John y Ozzie. Sin ellos no sabría lo que ahora se sobre el cuerpo humano y sobre mi mismo. Sus lecciones, son lecciones de vida. Ayer acababa un sueño, era imposible no ver el fin, pero como en todo proceso, ese fin no es un final, porque me iba empapado de recuerdos, de emociones, de vivencias inolvidables que seguirán iluminando mi vida como habría hecho William si yo fuera navegando y él estuviera en el faro, dando luz, guiando mi camino, guiando nuestro camino.

 

Son las cinco de la tarde, todavía en el avión, rodeado de historias, historias vivas, como la tuya o la mía. Eso me alegra, pero hoy no puedo evitar emocionarme y expresar esa emoción con lágrimas al pensar en las personas con las que he compartido cada momento, cada cena, cada respiro estos días y agradecerles cada segundo de vida que hemos compartido. No se encuentran personas así todos los días. Esta experiencia ha unido nuestras vidas.

Sin Ana, Oliver, Patricia y Ray ninguno de los proyectos que os he contado en este diario habría sido posible. Juntos éramos uno, 10 manos que han trabajado como un equipo perfectamente organizado, un organismo que ha trabajado, se ha apoyado, ha reído y ha llorado cuando ha sido necesario. El respeto y cariño que siento por ellos solo lo puedo describir con un abrazo y una mirada en la que hablar con lo mas profundo de mi alma.

 

Hoy no puedo evitar emocionarme y expresar esa emoción con lágrimas al pensar en las personas con las que he compartido cada momento, cada cena, cada respiro estos días y agradecerles cada segundo de vida que hemos compartido. No se encuentran personas así todos los días

 

Pero en este viaje no solo han estado ellos. Quienes me habéis acompañado al otro lado de la pantalla, viviendo y soñando conmigo también me habéis dado fuerza para seguir adelante en los momentos difíciles, cuando el cansancio y la tensión hacen que baje la atención. Gracias por estar ahí, por compartir cada enlace, por vuestros comentarios con los que me habéis hecho sonreír.

 

Y por último, gracias a ti, mi niña, mi vida, por regalarme cada noche tu mirada y tu sonrisa, la más bonita del sur. Por hablar cuando yo estaba callado, por escuchar cuando estaba hablador, por conocerme como me conoces y por estar siempre a mi lado.

 

Gracias a todos por estar ahí cada día con anatomía a las cinco.

 

Nos vemos en unas semanas. Ahora una pequeña pausa para volver de nuevo en septiembre con más anatomía, toda la fascia y mejor movimiento.

Pleura, respiración y cómo un transverso del abdomen hipertónico puede convertirse en un factor limitante para la dinámica pulmonar. St Andrews Intensive Dissection Workshop 2015

Nuestra exploración de ayer se adentró en el maravilloso mundo de las vísceras. Nos adentrábamos en un mundo que nos permitiría estar otros diez días más en el laboratorio y aun así no terminar. Eso es lo bonito, que nunca termina y la lección está en encontrar la satisfacción en lo incompleto, porque no hablamos de aprendizaje sino de proceso de aprendizaje.

Eso es lo bonito, que nunca termina y la lección está en encontrar la satisfacción en lo incompleto, porque no hablamos de aprendizaje sino de proceso de aprendizaje. Educación funcional…

Para proceso, el que Ana había seguido sobre los esponjosos pulmones de William, rosados, con algunos matices de gris carbono demarcando el territorio de los lóbulos. Ana tuvo la paciencia y el pulso para conseguir enseñarnos prácticamente la totalidad de la pleura. Mágico, como el brillo de sus ojos al ver su tarea contemplada, fue poder disfrutar del deslizamiento de pulmón y pleura, esta vez con las manos haciendo de caja torácica, sintiendo la fuerza del pulmón al vaciarse debido al elástico pulmonar. Gracias a Julian pudimos disfrutar de unas imágenes con una cámara de aumento. I F***ing Love Science!

 

Mágico, como el brillo de sus ojos al ver su tarea contemplada, fue poder disfrutar del deslizamiento de pulmón y pleura, esta vez con las manos haciendo de caja torácica , sintiendo la fuerza del pulmón al vaciarse debido al elástico pulmonar.

 

PLEURA

 

El principio de anatomía integral que habíamos seguido en nuestro grupo hasta entonces nos dejaría ver la continuidad de la pleura parietal con la fascia del diafragma y del músculo transverso del abdomen

Esta aproximación única a las membranas serosas de la cavidad torácica dejó a la vista el espacio costodiafragmatico posterior y el principio de anatomía integral que habíamos seguido en nuestro grupo hasta entonces nos dejaría ver la continuidad de la pleura parietal con la fascia del diafragma y del músculo transverso del abdomen (TrA). Viendo esto es fácil entender cómo el exceso de tono en el transverso del abdomen y los músculos abdominales anteriolaterales puede convertirse en un factor limitante para la dinámica pulmonar.

 

Si además pensamos de forma global y basados en la evidencia anatómica, aceptamos que el el término Core incluye a los músculos del suelo pélvico entre otros, lo mismo ocurrirá con un exceso de tono en esta musculatura. Espera, ¿suelo pélvico como factor limitante del patrón respiratorio?. Si, y si seguimos haciendo conexiones, obturador interno, glúteo máximo (GMax) y fascia toracolumbar… Bingo, acabamos de unir en una frase y de ver las conexiones en el laboratorio de anatomía de los trendictopics del momento y puede que de la década: #ThoracoLumbarFascia , #Glutes , #PelvicFloor , #Breathing

 

Acabamos de unir en una frase y de ver las conexiones en el laboratorio de anatomía de los trendingtopics del momento y puede que de la década: #FasciaToracoLumbar , #Glúteos , #SueloPélvico #Respiración.

 

Oliver y Ray llevaban toda la mañana callados, demasiados callados… . No era para menos, y es que estaban apunto de conseguir diferenciar las extremidades inferiores viscerales. Ahora podríamos trabajar con William visceral  y con William estructural, y solo nos quedan 2 días. Keep calm and dissect slowly.

 

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La tarde pasó volando con varias tareas.

La primera fue el trabajar con la musculatura suprahioidea y la lengua, liberándola de la mandíbula y el paladar blando. Después del trabajo del día anterior y una hora de trabajo la tarde de ayer, teníamos ante nosostros la imagen de una rosa en la que los músculos supraihoideos junto con la lengua y la epiglotis hacían de pétalos, la traquea el tallo y la musculatura infraihoidea las hojas del tallo. Qué mejor regalo anatómico podía hacernos hoy William que la flor de la voz y la expresión de las emociones. Este William está hecho todo un romántico.

 

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Teníamos ante nosostros la imagen de una rosa en la que los músculos supraihoideos junto con la lengua y la epiglotis hacían de pétalos, la traquea el tallo y la musculatura infraihoidea las hojas del tallo. Qué mejor regalo anatómico podía hacernos hoy William que la flor de la voz y la expresión de las emociones.

La segunda fue la toma de contacto con el compartimento abdominal. El abordaje a este espacio es siempre especial. Silencios, miradas, momentos de desorientación buscando referencias para volverse a ubicar, búsqueda de respuestas que quizás en William no podamos encontrar…

 

Es el momento de tomarse el tiempo que sea necesario para observar, relacionar, analizar y dejarse sorprender por cómo el yo visceral se adapta al yo estructural y viceversa, dos mundos sistemáticamente separados por el cerebro humano par  su estudio y análisis, pero que funcionan como un todo. Ante nosotros la fábrica  donde se lleva a cabo la química de la vida, la bioquímica para hacer posible que la fisiología de frutos funcionales. De hecho, parte de las vísceras de William se encontraban ligeramente desviadas hacia la derecha, como si compensaran el hecho de que su marcha se hubiera visto alterada por la prótesis de cadera.

 

Somos movimiento. El movimiento nos da forma y vida: moveo ergo sum

 

Nuestra joven y brillante compañera Sveva, con tan solo 23 años, nos dejó con la boca abierta compartiendo una infinitésima parte de su conocimiento en anatomía patológica. Cuando habló, fue como si se abriera el cielo con información valiosísima para entender parte de lo que podíamos ver y palpar.

 

A las cinco llovía, así que la tarde se presentó perfecta para empezar a hojear un libro que me recomendó Sveva y del que ahora ya solo me quedan 1460 hojas por leer ;-)

Lectura Anatomía Patológica

Un abrazo desde las Tierras Bajas de Escocia y hasta mañana a la hora del té !

Un paseo por la musculatura infrahioidea y la glándula tiroides para acabar viendo la pleura apical

Empecé mi tarea temprano, solo en la mesa porque ayer me salté el café para invertir ese tiempo en repasar lo que habíamos dejado a medio camino el sábado por la tarde.

 

Después de despejar cuidadosamente el plexo braquial del brazo izquierdo de su envoltorio fascial aparecieron los fascículos claramente organizados a la vez que se entrelazaban con la arteria y la vena axilar. Un poco más arriba, como a modo de encrucijada seis divisiones formaban una especie de trenza que al seguirla me llevó hasta los troncos, que se exponían sin miedo diciendo claramente si eran el superior, el medio o el inferior. Hasta aquí podía llegar. Aunque todavía quedaba mucho trabajo para llegar hasta las raíces de los ramos anteriores, podía ver como se dibujaban desde los nervios espinales C5, C6, C7, C8 y T1.

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Plexo braquial. Fuente: Wikipedia

En cuanto llegaron mis compañeros de mesa le dejé el sitio de nuevo a Patricia que continuara con su proyecto del “brazo visceral” y me situé en el cuello de William para emprender la busca de las raices de los nervios espinales que nacían en los ramos anteriores de C5 a T1.

 

Tenía dos opciones, la fácil y rápida que supondría destrucción y poca delicadeza o la menos directa pero constructiva. Adelante Ibai, hoy no hay quien te pare, pensé para mis adentros mientras me pertrechaba con 4 escalpelos para la fina tarea que iba a realizar.

 

Tenía dos opciones, la fácil y rápida que supondría destrucción y poca delicadeza o la menos directa pero constructiva. Adelante Ibai, hoy no hay quien te pare, pensé para mis adentros mientras me pertrechaba con 4 escalpelos para la fina tarea que iba a realizar.

 

El abordaje iba a ser a través de la musculatura infrahioidea con el objetivo de moverme por los diferentes planos de la fascia cervical.

 

Primero fue la capa superficial de la fascia profunda del cuello con los esternocleidomastoideos (ECOM) hasta el trapecio por el triángulo posterior del cuello para abordar después otra capa (media) más profunda de esa fascia profunda, la fascia pre-traqueal en la que se encontraban embebidos los músculos infrahioideos.

 

Disfruté siguiendo el recorrido del omohioideo entre el hueso hioides y la clavícula, me sorprendí con el fino y ancho esternoihoideo, dejando que el entramado deshidradatado de fibras de colágeno que encontraba a mi paso encargado de hacer posible el deslizamiento y la convivencia de las partes, me guiara hasta el tirohioideo, respetando su toma de contacto con el cartílago tiroides donde le seguía el esternotiroideo, quizás, mejor llamarlo “esternoclavículotiroideo” por su fuerte anclaje a lo que quedaba de la cápsula articular allí donde esternón y clavícula se llevan a cabo su encapsulado baile sinovial.

Músculos del cuello. Fuente: www.emaze.com

Músculos del cuello. Fuente: www.emaze.com

 

 

Dejando que el entramado deshidradatado de fibras de colágeno que encontraba a mi paso encargado de hacer posible el deslizamiento y la convivencia de las partes me guiara

 

El esternotiroideo, quizás, mejor llamarlo “esternoclavículotiroideo” por su fuerte anclaje a lo que quedaba de la cápsula articular allí donde esternón y clavícula se llevan a cabo su encapsulado baile sinovial.

 

Al retirar el “esternoclavículotiroideo” entre todas las texturas y mezcla de colores del tejido conectivo del triángulo anterior del cuello dos pequeñas “puntas de flecha” llamaron mi atención. No podía ser, tenía ante mi el Timo. Eran como unas pequeñas orejas que escuchaban lo que pasaba en el exterior. Ya teníamos los brazos viscerales y unas orejas para el corazón. En el día de las vísceras, cuando nos íbamos a adentrar en este espacio tan especial, William nos sorprendía aún más. Gracias man!!

 

Por último apareció el pequeño cricotiroideo que posteriormente se fundía con el constrictor inferior que progresivamente abrazaría al esófago y que estaba envuelto por la capa pre-traqueal (profunda) de la fascia profunda del cuello.

 

Espera Ibai, ten cuidado, no te aceleres que por aquí está la pleura, concretamente la porción que cubre el vértice superior del pulmón (ápex pulmonar)…, seguí con cuidado usando los vasos y nervios como referencia hasta llegar a los músculos escalenos. Impresionante la firmeza de su conexión a la primera y segunda costilla fundiéndose con el periostio.

 

Pleura Apical

 

William nos está llevando por caminos que nunca había recorrido, pero debo reconocer que muchos de los proyectos no serían posibles sin las personas con quienes comparto mesa, un grupo fantástico. Por ejemplo, mientras yo trabajaba en la región infrahioidea, Ana había conseguido algo realmente complejo, pero con determinación y mucho mimo y cariño, nos podía mostrar una ventana costal a la pleura parietal. Las relaciones tan estrechas que hay a este nivel nos hacen pensar que este film que teníamos ante nosotros es inseparable de la fascia endotorácica, que ambas (pleura y fascia) forman una entidad, y es que en realidad, las pleuras son fascias viscerales. Enhorabuena Ana.

 

Con ayuda de un ambu pudimos sentir los movimientos entre pleura parietal y viseceral. Fue como si todo se parara al ver la “respiración” in situ.

 

Por la tarde un proyecto que había empezado 48h antes y había implicado a tres personas se hizo realidad al haber liberado el plexo braquial de ambos lados durante la mañana. Teníamos ante nosotros el envoltorio apendicular de la extremidad superior. Después de diferenciar trapecio, gran dorsal, romboides (escápula incluida), serrato anterior y oblicuo mayor siguiendo un mismo plano fascial y respetando las conexiones fasciales entre cada uno de los elementos que conectan la extremidad superior con con el tronco, pudimos ser más conscientes de la importante relación que existe entre fascia axial y fascia apendicular. Por el momento lo teníamos que dejar, era hora de recoger, ordenar y limpiar el laboratorio. Mañana más.

 

Nuestro día terminó en la playa otra vez, hacía sol y nos atrevimos a entrar en el agua. Un cambio de estado que vino genial.

somanauts at the beach St Andrews

Nos vemos mañana con la fascia axial y todo lo que nos quiera desvelar ;-)

El triángulo de Scarpa y el plexo braquial: una ventana fascial a nuestra esencia visceral.

Nuestro viaje a través de la fascia profunda o deep fascia en el sexto día de laboratorio nos llevaba al mundo de los músculos.

 

Empezamos como cada día en nuestro círculo de la mañana donde Gil nos transmitió una idea para mantener el buen nivel de trabajo que llevábamos hasta entonces. De nuevo, paciencia, prisa cero y atención a cada detalle en este territorio en el que a veces es difícil no dejarse llevar por el principio de origen – inserción que hemos tenido que aprender de los atlas de anatomía. La idea era clara, seguir con nuestra línea de respetar y mantener la continuidad para entonces observar, palpar, interpretar, reflexionar y solo entonces diferenciar para avanzar si es necesario.

 

Sus palabras me hicieron pensar en cómo mis padres (San Luis y Santa Elisa) me enseñaron de pequeño a no destrozar el papel de los regalos. Evitar que las ansias hicieran que rompiera algo para conseguir lo que estaba escondido. Estas fueron las primeras lecciones de autocontrol, sembrando la capacidad de observación de los detalles, porque desde el lazo, al color y dibujo del papel, todo era parte del regalo, y ahora, 35 años después soy consciente de ello, o por lo menos soy capaz de darme cuenta. Gracias…

 

Una vez en las mesas dejé que Oliver y Ana continuaran desvelando los secretos de la musculatura abdominal anterolateral a través de sus fascias y aponeurosis lanzando miradas fugaces cada vez que oía un OMG (Oh my Good!) y así no perder detalle desde la región del muslo derecho donde centré mi atención gran parte de la mañana.

 

Usando mis manos y la punta de unas tijeras fui creando espacios entre las diferentes “bolsas” fasciales que envolvían el tejido muscular. Este tejido represente entre un 40-50% del peso de nuestro cuerpo, y entre mis manos, aunque a simple vista no lo podía ver, sabía que se trataba de músculo estriado.

 

Por primera vez en mis disecciones olvidé el reloj para estudiar más en profundidad esta “capa”. Dediqué entonces tiempo a la percepción macroscópica de este tejido pensando en compararlo después con el músculo liso cuando nos adentráramos en el mágico mundo visceral. ¿Sería capaz de percibir algo o iba a ser como la primera vez que pruebas un buen vino en la que los sentidos no son capaces de filtrar y clasificar la información y lo único que sabes decir es: “no se si es bueno, pero está rico”?. No importa, estoy abierto a todo, sin prisas, quiero sentir para poder transmitir. Filosofía slow.

 

En este “viaje miofascial” reafirmé cómo la disposición de los planos fasciales exponía una organización en la que planos finos, densos y fibrosos se alternaban con planos más gruesos y laxos adaptándose y dando respuesta a las demandas funcionales de la región en la que se localizan.

 

Esta disposición, que se repetía a todos los niveles alternando densidades y grosores, es la que permite el deslizamiento de unos planos sobre otros y, por lo tanto, el correcto movimiento y funcionamiento de las estructuras y órganos, bien sean musculares o viscerales, siendo cada un de esos planos fasciales sensible a un estímulo diferente. Es decir, sintonizará y responderá a una frecuencia diferente, en función de su composición, profundidad, etc…

 

Pedí a Ray que me dejara deslizarme por las estructuras de la pierna izquierda. Había diferencia con la derecha (recordad la prótesis de la cadera derecha y el diferente entramado de fibras en la cintila iliotibial), cuando intentaba avanzar, encontraba una resistencia diferente entre ambas. Todavía no encuentro palabras para expresarlo, puede que aún lo esté procesando en mi cabeza, pero el hecho de que tanto el desuso como el sobrepuso afectan al tejido conectivo, se hacía aquí evidente, estaba presente en las extremidades inferiores de William, caos fibrilar organizado vs caos fibrilar desorganizado, alteraciones del movimiento, adaptaciones, cambio, panta rhei.

 

Siguiendo las rutas de la  miofasica en William, los senderos de su fascia profunda me llevaron al triángulo femoral o de Scarpa, un espacio de forma triangular que se localiza en la parte superior e interna del muslo donde el tejido conectivo areolar, los vasos, nervios y ganglios linfáticos son los grandes protagonistas (Contiene a la arteria, la vena y el nervio femoral, además de vasos linfáticos).

 

Su base la forma superiormente el ligamento inguinal, el lado lateral lo forma el borde medial del músculo sartorio, el lado medial lo forma el borde lateral del músculo aductor largo y su vértice está orientado hacia abajo.

 

Triángulo de Scarpa

Triángulo de Scarpa

 

Me veo en la obligación de decir que la definición que acabo de dar es pobre y que desmerece por completo las virtudes del famoso “triángulo torero”.

 

El triángulo de Scarpa es una ventana a nuestra esencia visceral, con nervios, arterias, venas y vasos linfáticos que, arropados por la fascia axial y tejido conectivo (areolar) extraperitoneal se prolongan hasta nuestra anatomía más distal. Os hablo de nuestra extremidad inferior visceral que refuerza, estabiliza, nutre, drena e informa 24h al día, 365 días al año, estemos parados o en movimiento. Tres sistemas interactuando juntos, trabajando en sinergia, conectando nuestro yo más profundo con el yo periférico, nuestro yo visceral con el yo locomotor.

 

Mientras tanto, en otro lugar de la anatomía de William, Patricia y Ana trabajaban estudiando las conexiones fasciales en la fascia apendicular. Sus esfuerzos nos permitieron tomar conciencia como grupo del importante papel que juega el plexo braquial en el movimiento y estabilización de la articulación escapulo-humeral y su relación con el cuello.

 

Plexo braquial

Plexo braquial

 

Teníamos ante nosotros el tracto vascular y nervioso que se continuaba con lo que Marcel Bienfait llama la fascia cérvico-torácico-abdomino-pelviana. Se trataba del sistema suspensorio del suelo pélvico, o mejor dicho, del diafragma pélvico (y del diafragma respiratorio), entendiendo cómo tanto la posición de nuestros hombros, como la tensión de la mandíbula y los patrones respiratorios son factores estrechamente relacionados. La anatomía de William no podía ser más explícita, ahora nuestra tarea era sacar partido de lo que nos mostraba.

 

De nuevo una nos enfrentábamos a un divide et impera si queríamos estudiar ese sistema suspensorio del suelo pélvico y dibujar los brazos viscerales de William. Liberando la clavícula del esternón Patricia y Ana pudieron abordar este trabajo de chinos, teniendo que para a las cinco para nuestro té.

 

Por la noche, celebramos la 2015 Somanaut Community Dinner con el clásico Ceilidh Dance en Forgan’s.

 

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Mañana seguiremos nuestra aventura fascial, culminando algunos proyectos e iniciando nuevos, como siempre a la hora del té ;-)

 

Os espero

Navegar por la fascia profunda del Gluteus Maximus y la Fascia Lata analizando los efectos de la cicatriz. St Andrews Intensive Dissection Workshop 2015

Motivado por el trabajo de Stecco et al (2013) sobre el glúteo máximo (GMax) a partir del que concluyeron que la cintilla iliotibial es un refuerzo de la fascia lata que no puede ser separada de ella, continuándose hacia el interior con el septo intermuscular lateral que separa el cuadriceps de los isquitibiales y añadiendo además que el GMax presenta una importante inserción en la fascia lata, tan amplia que la cintilla iliotibial podría considerarse un tendón de inserción del GMax, decidíir en busca de estas afirmaciones y ver hasta que punto la cicatriz de la operación para la prótesis de cadera de William modificaba o afectaba a esta organizaciónn descrita por los italianos.

 

El abordaje de este proyecto desde desde una perspectiva integral de la fascia me llevó a buscar un principio alejado del GMax, distal, así que la primera tarea fue diferenciar la fascia crural.

 

Mientras mi escalpelo viajaba entre la la fascia crural y la aponeurosis del gastrocnemio, creando volumen, rompiendo conexiones, dando perspectiva bidimensional desde el momento que la separación convertía la unidad en partes, de vez en cuando un despiste, el más ligero cambio en la orientación de la hoja del escalpelo creaba una ventana al epimisio del músculo. Creedme que cuando esto ocurre, me duele en el alma, porque lo último que queremos es romper la contuniuidad. Tampoco queremos crear nada, aunque en cierto modo, cada vez que iniciamos un proyecto, es como si esculpiéramos e inmortalizáramos la historia anatómica que nos cuenta William.

 

Al llegar a los rectináculos de la rodilla, a pesar de ser cuidadoso, tan solo conseguí un pequeño cordón plano, tan frágil que una maniobra algo brusca para liberar más tarde el GMax del sacro, hizo que destruyera la conexión. Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!, Sorry!.

 

A medio camino, en la región del muslo, continue hacia el interior siguiendo el septo intermuscular lateral que separaba el cuadriceps de los isquitibiales. Aquí solté el bisturí. En esta región hay muchas estructuras que puedo dañar, así que tomé unas tijeras con punta. Estas serían suficientes para poder desvelar la suspensión del nervio ciático en medio de un abrigo de tejido conectivo areolar y adipocitos.

 

Netter lower limb anatomy

 

Mientras mis manos lo palpaban, cerré los ojos. Podía imaginar cómo el nervio ciático y sus ramas de suspensión (las ramas laterales las formaban los vasos sanguíneos y ramificaciones nerviosas a modo de “ligamentos”) comparten espacio durante el movimiento y la contracción muscular. El tejido nervioso y sus envolturas fasciales están expuestas al movimiento, a la tensión, a la compresión. Acababa de romper las relaciones entre miofascia y neurofascia para dar forma a una bella triangulación de vasos y nervios para mantener el equilibrio y la sinergia de los sistemas. Qué suerte poder estar aquí para ver, sentir y volver a vivir esta experiencia.

 

Acababa de romper las relaciones entre miofascia y neurofascia para dar forma a una bella triangulación de vasos y nervios para mantener el equilibrio y la sinergia de los sistemas. Qué suerte poder estar aquí para ver, sentir y volver a vivir esta experiencia

 

La idea al llegar al GMax era intentar seguir por la lámina superficial de la fascia toracolumbar (FTL). Esta tarea fue imposible y tuvimos que tomar una decisión napoleónica, dividir para poder avanzar… . Esto nos dio una perfecta orientación para analizar el estado y consecuencias de la cicatriz de la operación prótesis de cadera de William.

 

Los secretos más guardados y jamás revelados sobre la cicatriz en la cadera de William:

Al llegar al tensor fascia latae, deslizando mis manos entre las diferentes láminas de fascia profunda de su muslo (fascia lata) fui encontrando lo que podríamos llamar “los dedos del corazón” que acariciaban los míos según iba avanzando entre el GMax y el gluteus medius.

 

El nervio y la arteria glútea superior junto con el pudendo fueron acariciando las puntas de mis dedos. Podía imaginar (después de un haber revisado a fondo un par de atlas de anatomía para tener el mapa en mi cabeza) como salían de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por encima del piriforme para venir al encuentro de mis dedos y viajar hasta los músculos glúteo medio, glúteo menor y tensor de la fascia lata. O cómo la arteria y el nervio glúteo inferior salían también por la escotadura ciática mayor pero por debajo del músculo piriforme, próximos al nervio ciático y al nervio cutáneo posterior del muslo para legar hasta el músculo glúteo mayor.

 

Gluteal region anatomy detail

 

El majestuoso nervio ciático, inconfundible por su tamaño era como un badén en medio de todo aquel entramado fibroso perfectamente desorganizado que mi mano exploraba. Podría pasar horas navegando por estas aguas empapándome se sensaciones.

 

La maniobra fue la misma en el lado derecho, pero en medio de todo esto había algo distinto. Esto no es como en la izquierda…, “can you feel that?” (¿puedes sentir eso?) – dijo Patricia girando rápidamente su cabeza al tiempo que ponía cara de sorpresa acompañado de un “But what the h..l, it’s the scar tissue that goes into the hip capsule” (pero ¡qué demonios! es el tejido cicatrizado que llega hasta la cápsula articular”). En ese momento recordé la cirugía de cadera a la que gracias a la Dra. Galadí pude asistir el año pasado en Granada con Sergio Ballesteros. Repasé mentalmente los pasos. Gracias a ella tenía el antes, y ahora con William el después para poder trazar un camino entre ambos a partir de lo que los tejidos nos iban a contar.

 

Por ejemplo, la cara interna de la cintilla iliotibial (ITT) del lado derecho mostraba un patrón de organización de las fibras cruzado, pero con un espaciado mayor entre las horizontales, mientras que el lado izquierdo presentaba un entramado denso, espeso, mucho más compacto y de mayor firmeza, seguramente fruto de que nuestro amigo y farero escocés cargaba todo su peso en la pierna izquierda desde que le pusieron la prótesis. Solo unos años, pero suficiente para crear adaptaciones que su tejido fascial intentaba compensar a cada paso, en cada respiración y con cada movimiento.

 

GMax + ITT + Crural Fascia. Dibujo Ibai López

GMax + ITT + Crural Fascia. Dibujo Ibai López

 

No se cómo pero recordé que teníamos una balanza de resorte con la que habíamos pesado la fascia superficial de William, así que corrí a por ella e introdujimos en una bolsa con ayuda dela Dra. Albina Tamalonis de New York, las dos estructuras que acabábamos de diferenciar. ¡¡El conjunto de GMax + ITT + Crural Fascia de ambos lados pesaba 5 pounds (2,5kg)!!

 

Cinco kilos encargados de la estabilidad y el movimiento de William continuándose hacia los pies y llegando con el dorsal hasta la cintura escapular para hacer posible ese rasgo que nos da independencia, autonomía y libertad: la marcha humana.

 

Terminé el día en la West Sands Bech procesando toda la información que había recibido mojando mis pies en el “fresco” mar del norte y anotando unas ideas que asaltaron mi cabeza mientras atravesábamos el campo de golf para llegar hasta la arena. Fiona y Ana fueron más allá y en vez de mojarse los pies se dieron un chapuzón en el mar del Norte (que estaría a unos 12º según Fiona).

Writing at the  West Sand Beach

Mañana como es domingo hacemos pausa en el laboratorio, así que volveremos con nuevas aventuras anatómicas el lunes a la hora del te.

Un abrazo escocés ;-)

 

Bibliografía

Stecco A, Gilliar W, Hill R, Fullerton B, Stecco C. (2013) The anatomical and functional relation between gluteus maximus and fascia lata. J Bodyw Mov Ther 17(4):512-7.